בקשת חומר חקירה

לידיעתך לפני הגשה

תיק שנפתח לפני יותר מ-3 שנים: 3.5 ש"ח למגה-בייט + מע"מ (מינימום 85 ש"ח + מע"מ)
נדרש אימות זהות — יישלח קוד לכתובת המייל
תיעוד ושמירת הבקשה לפי חוק הגנת הפרטיות
כל בקשה כפופה לבדיקה משפטית; ייתכן סירוב מנומק

א. פרטי המבקש

שם מלא של עורך הדין

שם המשרד

דוא"ל יישלח קוד אימות לכתובת זו.

טלפון

כתובת המשרד

ב. פרטי התיק

מספר תביעה

שם המבוטח / הנחקר כפי שמופיע בתיק המקורי

חברת הביטוח שהזמינה

שם הנציג בחברת הביטוח מיישבת / בקר / רפרנט (גורם משלם)

מספר תיק פנימי של דעת אם ידוע

תאריך משוער של אירוע

ג. בסיס משפטי

את מי אתה מייצג?

חברת ביטוח נחקר צד שלישי

יש לבחור את מי אתה מייצג

בסיס לבקשה

מייצג את החברה שהזמינה את החקירה צו / החלטת בית משפט אחר

יש לסמן לפחות בסיס אחד לבקשה

פירוט נוסף

צירוף מסמך הזכאות

ייפוי כוח / מינוי / צו — PDF, JPG, PNG, DOCX (עד 20MB)

ד. היקף הבקשה

מה מבוקש?

כל החומר הקיים בתיק דוח חקירה תמלולים סרטונים / תמונות הקלטות אחר

יש לבחור לפחות פריט אחד

פירוט נוסף לחומר

סיבת הבקשה

הערות כלליות ההערות יועברו ישירות לצוות הטיפול בבקשה.

ה. הצהרות

אני מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי נכונים ומדויקים. אני מבין/ה כי לתיק שנפתח לפני יותר מ-3 שנים מתווספים דמי טיפול של 3.5 ש"ח למגה-בייט + מע"מ (מינימום 85 ש"ח + מע"מ), ושתישלח אליי הצעת מחיר לאישור לפני העברת החומר. אני מתחייב/ת לעשות שימוש בחומר אך ורק לצרכים שעבורם התבקש, ובהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות.